Última actualización: 20 de julio de 2021

 

Es importante conocer las vías de transmisión del virus para poder adoptar medidas de prevención. Las principales puertas de entrada del virus a nuestro organismo son boca y nariz, si bien también se considera posible la infección a través de los ojos, aunque puede que no sea tan probable la entrada a través de esta vía como a través de la boca y la nariz (ver artículo). Incluso un estudio sugiere que la posibilidad de contagio a través de los ojos es 100 veces menor a la de contagiarse por vía nasal u oral (ver estudio). Incluso en pacientes con conjuntivitis, esto no mostraría una evidencia de infección a través de los ojos, ya que es un síntoma relativamente común en infecciones respiratorias, y puede suceder como consecuencia de que el virus llegue a los ojos por otras vías.

Existe controversia acerca de la existencia de receptores ACE2 en la conjuntiva, que es la membrana que recubre la parte blanca de los ojos (sí que se sabe que hay en las células de la retina, pero esta zona del ojo es interna, no externa). Mientras que hay estudios que indican que no existen, aunque probablemente varíen de unas personas a otras (ver estudio), otro estudio muestra que sí que hay receptores ACE2 en las células de la superficie de la conjuntiva (ver estudio). Sin embargo, además de los receptores ACE2, el virus necesita entrar en el citoplasma de la célula dentro de una membrana en forma de endosoma, y luego escapar de ese endosoma que lo envuelve para empezar a replicarse en el citoplasma, para lo cual se necesita la acción de algunas enzimas. No está claro si los requisitos para que esto pueda ocurrir se presentan en las células oculares (ver estudio), por lo que no está claro si las células de los ojos son en realidad susceptibles a la infección, o la dosis de exposición necesaria para que esto se produzca. Además, la exposición ocular (que podría ser por una exposición pasiva a aerosoles, gotículas con una trayectoria inoportuna, o por tocarse los ojos con una mano que haya tocado una superficie contaminada) parece ser mucho menor que la que podría haber a gotículas o aerosoles vía respiratoria, puesto que la respiración es una actividad permanente en la que se inhalan y exhalan litros de aire, por lo que podría suponer una mucha mayor exposición a las partículas que contengan el virus. También existen proteínas en las lágrimas con capacidad de inhibir ciertos virus, como por ejemplo, el VIH (ver noticia), por lo que habría que saber si tienen capacidad de inactivar este virus concreto.

 

A día de hoy se consideran vías de transmisión:

 

a) Gotículas o Gotas de Flügge: En las vías respiratorias de los contagiados pueden existir réplicas del SARS-CoV-2. Cuando se tose, se habla fuerte, se estornuda..., esas copias del virus pueden ser emitidas en pequeñas gotas a varios metros de distancia, pudiendo contagiar a otras personas a través de lo que se consideran las principales vías de acceso del virus al organismo: boca, nariz y ojos.

La clave sería conocer cómo de lejos pueden llegar esas gotículas. Una investigadora del MIT señala que pueden llegar hasta a 8 metros de distancia (ver artículo) en determinadas condiciones. Además, habría que tener en cuenta otros factores, como el aire (ver artículo). Incluso un estudio en China sugiere que el aire acondicionado pudo propagar el virus en un restaurante (ver artículo).

 

Foto: EFE

 

No obstante, y aunque se cree fehacientemente que esta puede ser una vía de transmisión, pues el virus se ha encontrado en la saliva, hay estudios que indican que nunca en la historia de la medicina se ha podido encontrar evidencia directa de esta vía de contagio para ninguna enfermedad (ver estudio).

 

b) Fómites (objetos contaminados): las gotículas anteriormente mencionadas pueden caer en distintas superficies, quedando el virus en él durante varios días con capacidad infecciosa. Una persona sana podría tocar estos objetos (picaportes, pasamanos, barras del metro, teclados o ratones de ordenadores, pantallas de móvil, etc), y después tocarse la cara y contagiarse. Un estudio un aeropuerto mostró que las superficies que habitualmente tocan los pasajeros son una importante fuente de transmisión de virus, especialmente respiratorios (ver artículo). En el siguiente video puedes ver una simulación realizada de cómo se podría transmitir el virus, solo a través de superficies (es decir, sin tener en cuenta otras posibles formas de transmisión), en un restaurante, sin las medidas de protección adecuadas.

  

Los virus pueden estar activos fuera del cuerpo de un ser humano o animal durante horas, incluso días. En el crucero Diamond Princess, donde se reportó uno de los brotes iniciales a nivel mundial, se descubrió que el virus había 'sobrevivido' hasta 17 días en algunas superficies (ver noticia). Su permanencia en una superficie depende de cómo sea esa superficie, y se han realizado estudios estimativos de su duración en distintos tipos de materiales.

Fuente: DW.com

 

Durante los primeros meses de pandemia, no era obligatorio el uso de mascarillas y se invitaba a toser/estornudar sobre el codo, para evitar la dispersión de gotículas a personas o superficies. En esta simulación 3D se aprecia visualmente que esta práctica, si bien reduce claramente la expansión de gotículas, puede resultar insuficiente.

  

 

Los mensajes sobre la posibilidad de contagios por esta vía han sido especialmente contradictorios. De darse por hecho que era una de las principales vías de transmisión en los primeros meses, en mayo se pasó a que la propia Organización Mundial de la Salud, después de unos meses de pandemia, llegara a comunicar que no había pruebas concluyentes sobre esta vía de transmisión (ver noticia). Y de hecho, así lo refleja en su web (ver web).

Pero cuidado, esto no significa que no sea así; simplemente, que no ha podido encontrar pruebas concluyentes, pero eso no evidencia que no sea una vía de transmisión. De hecho, son numerosos los estudios que han encontrado el virus en superficies, con capacidad infecciosa.

Actualmente, el CDC americano señala que probablemente esta vía de transmisión no es la más importante, señalando como muy bajo el riesgo de transmisión por superficies (ver noticia). Además, un programa de lavado de manos intensivo en el Reino Unido condujo a una reducción del 16% de la transmisión, lo cual, aun siendo un porcentaje significativo, demostraría que no es esta la principal vía de transmisión (ver conclusiones). Además, otros virus con cubierta lipídica, como el SARS-CoV-2, no logran sobrevivir mucho tiempo en las manos de los humanos, como por ejemplo, el virus de la gripe (ver estudio), por lo que, si esto sucediera también con este virus, habría que tocarse nariz, ojos o boca en un corto periodo de tiempo desde que se entra en contacto con una superficie contaminada. A finales de octubre, otro estudio preliminar centrado en la vigilancia ambiental de la contaminación de superficies en entornos comunitarios, concluyó que el riesgo de contagio por fómites sería bajo (menos de 5 entre 10.000). Se tomaron muestras en superficies comúnmente usadas en la ciudad de Massachusetts (EEUU) en plena primera ola, durante los meses de abril a junio, incluyendo botones de pasos de peatones, manijas de contenedores de basura, manivelas de puertas de entradas a tiendas. Solo 29 de las 348 muestras tomadas (un exiguo 8'3%) resultaron positivas para SARS-CoV-2. Por tanto, este estudio concluía que los fómites desempeñarían un papel mínimo en la transmisión del virus (ver estudio).

 

Porcentaje de muestras positivas durante la duración del estudio (izquierda) y toques medios por hora (derecha) en los lugares de muestreo. ND significa que no se recopilaron datos de observación en ese lugar.

 

Otro estudio publicado en agosto realizado en pacientes de COVID, analizó la posible exhalación de virus así como la contaminación de superficies. De 242 muestras de hisopos de superficie, 13 fueron positivas para SARS-CoV-2 (solo un 5'37%), y concluía que sorprendentemente, solo 2 de 22 hisopos de superficie de los teléfonos móviles de pacientes con COVID-19 dieron positivo, y ninguno de los 26 hisopos de superficie recolectados de los mangos de varios objetos pareció positivo para el virus. Estas observaciones parecían por tanto no respaldar la creencia generalizada de que la transmisión directa por contacto con superficies juega un papel importante en la propagación del COVID-19 (ver estudio).

Otro estudio interesante sobre superficies investigó la distribución y persistencia del SARS-CoV-2 en un hogar de cuarentena; se recolectaron muestras de un hogar con dos casos confirmados de COVID-19 (un adulto y un niño), dos meses después de la aparición de los síntomas (y un mes después de la resolución de los síntomas). La presencia y concentración del SARS-CoV-2 en los fómites varió en función de la ubicación de la muestra, el material de la superficie y las prácticas de limpieza, detectándose en varios lugares de la casa, aunque la limpieza parecía haber atenuado la señal en muchas superficies. De las 24 superficies muestreadas, el 46% fueron positivas para SARS-CoV-2 en el momento del muestreo, con concentraciones variables y sin necesidad de implicar infectividad. La alta concentración encontrada en un filtro MERV de un sistema HVAC doméstico podría sugerir la presencia del virus en el aire (ver estudio).

En octubre se publicó un estudio que sugería la posibilidad de que el virus se propagara por aguas residuales, lo cual supondría un contagio a través de fómites. Este estudio ponía de relieve la importancia de la gestión de las aguas residuales, especialmente en lugares densamente poblados con medidas de higiene y saneamiento deficientes. El estudio se realizó sobre un brote en una comunidad densamente poblada de Guangzhou, en China, y se encontró que trabajar como limpiadores o recolectores de residuos y no cambiar/limpiar zapatos al llegar a casa fueron factores de riesgo de exposición significativos. Además, el 19% de las muestras de aguas residuales y superficies de tuberías en alcantarillado dio positivo para SARS-CoV-2 (ver estudio). Otro estudio en el mismo lugar sugiere que pudo haber contagio a través de fómites al tocar un botón de ascensor contaminado por un miembro de una familia, que fue tocado poco después por otro miembro de otra familia que no tuvo contacto directo con el primero (ver estudio).

 

c) Aerosoles/núcleos de Wells: mientras que las gotas de Flügge que emitimos emiten una trayectoria balística descendente por su peso desde el momento que salen, otras partículas más pequeñas, denominadas aerosoles (o aerosoles de Wells), tienen capacidad de permanecer suspendidas en el aire durante un tiempo antes de precipitarse sobre una superficie, pudiendo moverse de manera impredecible antes de que eso ocurra.

Tradicionalmente, se decía que las gotículas tienen un tamaño de 10 a 100 micras de diámetro (1 μm = 0.001 mm), mientras que los aerosoles tenían de 2 a 5 μm de diámetro.

Fuente: laSexta

 

Sin embargo, investigadores expertos en aerosoles indican que el corte que separan los aerosoles de las gotículas serían las 100 micras, comportándose como aerosoles las partículas más pequeñas que esta medida. Por tamaño, está claro que una unidad del virus podría quedar dentro de un aerosol de Wells, ya que su tamaño (0,1 μm) es mucho menor que el de los aerosoles.

Fuente: @mariaitapia

Además, es conocido que otras enfermedades similares se transmiten por esta vía, como por ejemplo, la gripe, según apuntaron investigadores de la universidad de Maryland en 2018 (ver noticia).

Estos aerosoles, por su reducido peso, quedan flotando suspendidos en el aire durante bastantes minutos (incluso horas), a diferencia de algunas (no todas) gotículas de Flügge, que por su mayor tamaño y peso, tienden a caer por gravedad, en un lapso de tiempo corto de varios segundos, un minuto aproximadamente, y siguiendo una trayectoria balística (es decir, una trayectoria de caída dibujando una curva). Los aerosoles de Wells caerían rápido al suelo si la gravedad de la Tierra fuese 100 veces mayor. Y además, pueden desplazarse a más distancia que las típicas distancias de seguridad establecidas (de 1 a 2 metros). Es por ello que desde el principio de la pandemia se ha especulado con la posibilidad de que quedaran muestras del virus con capacidad infectiva en estos aerosoles, de forma que pudieran quedar suspendidas en el aire, persistiendo durante bastantes minutos, y desplazándose varios metros, y ser inhalados por otras personas, contagiándose de este modo. 

 

Fuente: Trotec

 

Según el experto en aerosoles José Luis Jiménez, Phd, que es profesor en la Universidad de Colorado, Boulder (EEUU), el debate sobre las gotículas de Flügge entre la comunidad científica surge de un probable error en las guías de los centros de control y prevención de enfermedades, determinados artículos médicos y la información que parte de la propia Organización Mundial de la Salud, que describen estas gotículas como "entidades de más de 5 μm que caen con rapidez al suelo por gravedad, a una distancia de entre 0'9 y 1'8 metros desde la persona que las origina". Sin embargo, el tamaño real de las gotículas que caerían al suelo con esos parámetros sería el de gotículas de al menos unas 50 μm, es decir, 10 veces mayor y 1000 veces más masa que lo que se considera en esos documentos, tal y como refleja lo descifrado por Wells en 1934 (ver estudio de Wells). Partículas de menor tamaño de 50 μm podrían ondear en el aire, como muestra el siguiente vídeo, lo cuál significaría que los aerosoles estarían formados no solo por lo que se conoce tradicionalmente como aerosoles de Wells, sino por cualquier partícula exhalada de menos de 100 μm. Señala también este experto en aerosoles que "Si los aerosoles de 5 μm cayeran al suelo como lo declaran los autores y como se muestra en el video de la OMS, no tendríamos que preocuparnos por la contaminación por aerosoles (partículas), porque una gran fracción de ellos caería al suelo muy rápidamente. Tampoco tendríamos que preocuparnos de que el polvo del Sahara llegue a Florida, porque gran parte de la masa de polvo está compuesta por aerosoles de este tamaño" (ver artículo).

Estas partículas no caen con mucha rapidez al suelo. De hecho, el polen es un ejemplo de partículas de peso mayor de 5 μm, y dependiendo de la especie, puede tener mayores o menores tamaños, pero en muchos casos superiores o bastante superiores a esos 5 μm. Algunos estudios los cifran en el intervalo entre 15 y 250 μm (ver artículo). Y un ejemplo de que estos granos de polen quedan flotando en el aire son las alergias que producen en los humanos, además de la polinización.

Fuente: ResearchGate

 

Existen estudios que han demostrado que los pacientes con COVID-19 son capaces de exhalar millones de copias de ARN del virus por hora, lo cual podría desempeñar un papel importante en la transmisión. Comparativamente, el aliento exhalado tuvo una tasa positiva más alta (26'9%, n = 52) que las muestras de superficie (5'4%, n = 242) y de aire (3'8%, n = 26) (ver estudio). Sin embargo, la tasa de positividad del aire exhalado encontró el virus en 14 de 52 muestras de 49 pacientes, lo que podría sugerir que entre un 25% o un 30% serían capaces de propagar el virus mediante aire exhalado, y el resto no estarían exhalando copias del virus, lo que podría concordar con la teoría de que en torno a un 20% de pacientes contagian mucho y el otro 80% aproximado restante contagian poco. También estos resultados podrían depender del pico de contagiosidad: se cree que el periodo en el que una persona es más infecciosa es desde pocos días antes del inicio de síntomas hasta pocos días después del inicio de síntomas, o incluso menos; es decir, ese 70% aproximadamente que no emitían virus podrían estar en una etapa en la que ya no contagiarían tanto.

Los aerosoles exhalados están más concentrados justo delante de la nariz y la boca, y conforme nos separamos de este foco de emisión, se va diluyendo más su concentración por las corrientes de aire. Para comprender cómo funcionan los aerosoles, un buen ejemplo es el humo del tabaco, ya que a poca distancia de un fumador hay mucho humo, pero a más distancia se percibe menos. Su movimiento será parecido (es decir, impredecible). Y además, en una habitación cerrada, con escasa ventilación, ese humo se va acumulando. Lo mismo pasaría con los aerosoles que contuvieran partículas infecciosas. Cuanto más cerca respiremos de una persona que emita aerosoles con virus, más probable será que inhalemos esas partículas, y conforme nos alejemos, menos será la probabilidad. Es por ello por lo que los aerosoles también podrían dominar los contagios que se producen cuando se está cerca de un contagiado, en lugar de las gotículas que caen describiendo una trayectoria balística (ver estudio). Pero aún estando separados, si permanecemos en la misma estancia que esa persona, con poca ventilación, la concentración irá aumentando, y la probabilidad de contagio también. Es por ello por lo que la distancia de seguridad en principio sí puede brindar protección, pero después de un periodo prolongado de tiempo en una habitación con mala ventilación donde hay un contagiado, la distancia de seguridad por sí misma no protegería frente a un posible contagio, por la acumulación de virus en el aire. Según explica José Luis Jiménez, al hablar, los aerosoles dominarían abrumadoramente la transmisión si la distancia entre las personas es superior a 20 cm, y la relación entre la exposición por inhalación de aerosoles y el impacto de las gotas es 100 veces mayor a una distancia de 0,5 metros, aumentando hasta ser 2000 veces mayor una vez que la distancia aumenta a 1 metro. Esto es significativo pues hay estudios que indican que la distancia de conversación típica (al menos en Estados Unidos) oscila entre medio metro y un metro, y habría que tener en cuenta que las gotas tienen un volumen mayor, pero los aerosoles se dividen más y permanecen mucho más tiempo en el aire, por lo que habría más posibilidades de inhalación. Y si, por tamaño, podría haber más cantidad de virus en una gotícula, posiblemente sumando los virus que habría en los 1.200 aerosoles que se emiten por cada gotícula, habría incluso más viriones en aerosoles que en gotas. Por tanto, los aerosoles podrían dominar la transmisión en el caso de un contacto cercano (y no las gotículas), y sería relevante el hecho de hablar, pues los contagiadores asintomáticos y presintomáticos no tosen, pero sí hablan. También podría haber transmisión de largo alcance, pero los expertos en aerosoles no creen que sea algo tan importante como un contacto más cercano en esta pandemia, o como la permanencia en una sala donde haya alta concentración de aerosoles.

 

Con respecto a la evidencia científica sobre la transmisión por aerosoles, existen diversos estudios que sugieren o indican que esto es posible. Un estudio del 4 de marzo ya encontró indicios de que gotas pequeñas con virus podrían ser desplazadas por flujos de aire (ver estudio). Otro estudio de abril ya advertía de que el virus, en condiciones de laboratorio, podría permanecer en el aire hasta 3 horas (ver estudio). En un hospital de Nebraska (EEUU) se detectó el virus en muestras de aire recogidas en las habitaciones de los pacientes, sin saber si tenía capacidad infecciosa (ver estudio). Otro estudio de marzo realizado en China concluyó que reuniones con varios portadores asintomáticos es una fuente potencial de SARS-CoV-2 en el aire, e incluso hablaba de la resuspensión en el aire de partículas infecciosas que se habían depositado en superficies como fuente potencial de contagios (ver estudio). Y en octubre, un estudio llevado a cabo con hurones separados entre ellos, pero con flujos de aire de unos a otros, confirmaron el contagio de dos de cuatro hurones por SARS-CoV-2, y cuatro de cuatro se contagiaron de SARS-CoV (el virus del SARS), lo que sugiere que ambos virus pueden permanecer con capacidad infecciosa mientras viajan por el aire, pues no parece posible que esos contagios fueran por fómites o gotículas (ver estudio).

Otro importante estudio es el que demostraba que había virus viables en muestras del aire de un vehículo donde viajaba un infectado (ver estudio). El virus se cultivó a partir de muestras con un rango de partículas de 0,25 a 0,50  μm, un tamaño excesivamente pequeño, que sugiere que el ajuste de la mascarilla y el uso de mascarillas EPI, así como la ventilación y la filtración del aire podrían ser fundamentales para evitar contagios. 

Uno de los casos que con más fuerza sugería la expansión del virus a través de aerosoles en espacios cerrados durante un periodo prolongado de tiempo es el del coro de Skagit Valley en marzo; 60 personas acudieron, limpiaron sus manos en la puerta con gel hidroalcohólico, no se dieron ningún apretón de manos ni abrazo, y ensayaron durante 2 horas y media. Tres semana después, habían sido diagnosticados 45 de ellos, incluyendo 3 hospitalizaciones y 2 muertes, por lo que los expertos concluyeron que casi con total seguridad el virus se transmitió por el aire a partir de uno o más contagiados (ver artículo). Más tarde, en septiembre, se conoció un caso parecido en Cataluña, donde tras un ensayo, se detectaron al menos 27 contagiados de 36 personas, tras estar un tiempo cantando sin mascarilla y con ventanas cerradas (ver noticia).

Más adelante un estudio llevado a cabo por investigadores chinos acerca de la transmisión concluyó que la transmisión a través de gotículas grandes domina cuando la distancia es menor de 20 centímetros si se habla o menor de 50 centímetros si se tose. Por encima de esas distancias, la vía de contagio dominante serían los aerosoles (ver estudio). Esto sugeriría que la transmisión por aerosoles sería la principal vía de contagio, ya que la distancia típica de conversación suele ser superior a medio metro. Y volvería a suceder algo parecido a lo que pasó con la tuberculosis, de la que se creyó durante décadas que era transmitida a través de gotículas y fómites, pero más tarde se concluyó que la vía de contagio predominante era la aérea, según reconoce la OMS (ver artículo).

Sobre la distancia que pueden recorrer las distintas gotitas que emitimos en entornos cerrados, la científica experta en aerosoles Linsey Marr advierte de que pueden ser más bastante más de 2 metros. Partículas pequeñas, de 5 micrones o micrómetros (μm), emitidas a un metro de altura, podrían viajar hasta 65 metros en espacios cerrados con poca corriente de aire, y con mucha corriente podrían llegar más allá de 270 metros. Conforme aumenta el tamaño de las partículas, estas llegarían a menos distancia, pero partículas de hasta 20 micrones podrían caer desde los 4 hasta los 15 metros de distancia, y las de hasta 30 micrones llegarían de los 2 a los 5 metros. Si estas partículas fueran emitidas a más altura (por alguien que se encuentre de pie), las distancias también serían mayores. De hecho, a una altura de metro y medio, según un estudio de dicha científica, las partículas de 5 micrones podrían aterrizar de 100 a 400 metros más allá de la fuente según las corrientes de aire, o las de 10 micrones en un intervalo de unos 25 a 100 metros (ver presentación). 

Fuente: Linsey Marr, Virginia Tech

Sin duda, esta posible vías de transmisión aérea ha sido el punto donde mayor controversia se ha dado en la comunidad científica. Si bien en un principio muchos negaban esta vía, lo cierto es que en algunos países se reconocía como una de las principales vías de contagio, especialmente en ambientes cerrados, con poca ventilación y con mucha densidad de personas. Aunque la OMS negó categóricamente este tipo de transmisión hasta el verano, ya se advertía desde China en febrero de 2020 (ver noticia), y lo reconocía en marzo el profesor Kim Woo-joo del Hospital Universitario Guro de la Universidad de Corea, como puedes ver en el siguiente video, y por ello ya entonces recomendaba encarecidamente el uso de mascarillas e incluso gafas de protección.

  

En junio, un estudio preliminar identificaba esta vía de transmisión no solo como posible, sino como la vía de transmisión dominante (ver estudio). Y no solo eso, sino que otro estudio indican que esta podría ser la vía de transmisión principal en caso de contacto estrecho, y no las gotículas que caen. En concreto, sugiere que pese a que normalmente se ha creído que las gotículas grandes son el medio de contagio dominante para muchas infecciones respiratorias durante el siglo XX, las conclusiones del estudio, realizado a través de un modelo matemático que tenía en cuenta las gotículas más grandes y más pequeñas exhaladas durante un contacto estrecho (inferior a 2 metros de distancia), son que las gotículas más pequeñas son las responsables de los contagios en la mayoría de distancias estudiadas tanto mientras se habla o se tose, mientras que las gotículas más pequeñas solo son responsables cuando son mayores de 100 micrómetros y las personas están a menos de 20 centímetros cuando se habla o a menos de 50 cuando se tose (ver estudio). O

A primeros de julio, nada menos que 239 científicos de todo el mundo redactaron una carta abierta para que la OMS reconociera esta vía de transmisión (ver noticia), y pocos días después la OMS acabó reconociendo esa posibilidad, aunque sin admitirla abiertamente (ver noticia). Todo esto hace pensar que se perdió un tiempo muy valioso (meses) para haber adoptado medidas que frenaran la propagación del SARS-CoV-2. Además, un estudio publicado en la revista Nature en julio, llevado a cabo por científicos del Departamento de Virología del Centro Médico de la Universidad Erasmus y el Laboratorio de Ciencia Animal del mismo centro en Róterdam (Países Bajos), afirmaba haber confirmado la transmisión aérea en hurones, siendo estos datos trasladables a los humanos (ver noticia). En agosto, Francia y Alemania comenzaron a aplicar medidas que implican el reconocimiento de la transmisión por aerosoles (ver noticia).

 

Esta vía de transmisión explicaría los masivos casos de transmisión en espacios cerrados, como oficinas, restaurantes, o autocares (ver artículo). También hay estudios que han identificado los baños públicos como lugar de riesgo, ya que puede contraerse el virus por medio de aerosoles que quedarían en suspensión tras tirar de la cadena (ver noticia).

En estos entornos, sería crítico el tiempo de exposición para poder recibir una dosis que pudiera infectarnos. Por hacer un símil, sería algo parecido al tiempo de exposición a la radiación. De igual modo que un tiempo prolongado de exposición a una fuente de radiación puede ser dañino, también lo sería permanecer en un entorno cerrado con aerosoles potencialmente infecciosos. Así, un estudio realizado por investigadores en Estados Unidos sobre un evento de supercontagio en un coro, concluyó que el riesgo de infección habría caído del 87% que supuso un ensayo de 2 horas y media de duración, hasta el 12% si la duración del mismo hubiera sido de 30 minutos, siendo las condiciones exactamente las mismas (ver estudio).

  

 

Los centros de culto religioso serían lugares de riesgo a tener en cuenta por esta vía de contagio, y así se han documentado casos como los de:

• Una Iglesia en Alemania (ver noticia)
• Una mezquita en Malasia (ver noticia)
• Una boda en Jordania (ver noticia)

Los ensayos de coros en espacios cerrados también pueden contribuir a la propagación por esta vía, como por ejemplo:

• Un evento de supercontagio en el coro de Amsterdam, con 102 contagiados sobre 130 cantantes (ver noticia)
• El coro de Skagyt Valley en EEUU, donde una persona infectó a 52, y dos personas murieron (ver noticia)
• Un evento de supercontagio en un coro en Barcelona en España con más de 20 contagiados (ver noticia)
• En la Scala de Milán, hubo un brote en el que se contagiaron 18 miembros del coro y tres músicos (ver noticia)
  
• Un corista en una iglesia de Australia pudo contagiar a 12 personas, donde el genoma secuenciado del virus coincidía (ver artículo)

Los bares, restaurantes, y locales de ocio nocturno serían algunos de los entornos más peligrosos en los que se podría propagar el virus por este medio de transmisión. Algunos ejemplos documentados son:

• Un estudio publicado por el CDC de EEYY donde se descubrió un evento de superpropagación en un bar de Vietnam, donde un paciente cero infectó a 12 personas, y otras 6 más fueron contagiadas de manera secundaria (un total de 19 personas infectadas). Al menos dos personas asintomáticas transmitieron el virus (ver informe).
  
• En otro restaurante en China, se produjeron contagios en 3 familias que cenaron en 3 mesas distintas. En este caso, se cree que las corrientes de aire acondicionado jugaron un papel fundamental para que una persona asintomática contagiara a varias personas (ver artículo del CDC).
• En Corea del Sur, una persona contagiada en una cafetería, pudo infectar hasta a 27 clientes más que no llevaban mascarilla (ver noticia).
• Otro estudio también en Corea del Sur, detectó unos contagios el 17 de junio en un restaurante, con un total de 3 casos, y una velocidad máxima de flujo de aire de 1.2 m/s, gracias a aparatos de aire acondicionado. El caso índice fue contagiado a 6'5 metros de distancia del contagiador, con tan solo 5 minutos de exposición y sin contacto directo o indirecto según se pudo comprobar. Otra persona se contagió a casi 5 metros de distancia en 21 minutos de exposición. Esto vendría a confirmar la transmisión por aerosoles a más de 2 metros de distancia (ver noticia).

Los gimnasios serían otro lugar de riesgo, donde además, el ejercicio físico hace que se exhalen e inhalen mayores cantidades de aire. Así, un estudio realizado en Canadá descubrió un importante brote en un centro de spining, donde un solo cliente provocó hasta 68 contagios más, pese a que el gimnasio contaba con medidas de seguridad: los asistentes llevaron mascarilla hasta antes de la sesión y justo después de la misma, lavaron toallas, se encontraban en bicicletas separadas 6 pies (1'8 metros) y limpiaron la sala al terminar la clase. Sin embargo, parece que la ventilación era insuficiente. Hasta 46 infecciones fueron casos primarias, y el resto secundarias. Además, esa localidad no estaba experimentando muchos casos de COVID-19, por lo que este brote resultó especialmente preocupante (ver artículo).

 

En consonancia con esto está un estudio basado en la geolocalización de 98 millones de móviles en varias ciudades de Estados Unidos, que concluyó en que los restaurantes eran los lugares con mayor riesgo de contagio, así como los gimnasios, y abogaba por restringir la ocupación en estos lugares donde se expande más el virus, más que restringir la movilidad en general, como estrategia útil para frenar contagios (ver estudio).

Con respecto al transporte público, que también supone un espacio cerrado con limitaciones de ventilación, cabe recalcar lo siguiente:

• En el caso de los aviones, la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA) defiende el uso de mascarillas y otras medidas implantadas por las aerolíneas, pero reniega de la necesidad de mantener la distancia social, ya que un asiento vacío en el centro solo proporciona una distancia de apenas 50 centímetros, por lo que la ocupación de un avión manteniendo distancias se vería enormemente reducida, con el coste económico que ello conllevaría. No obstante, hay casos que sugieren que puede haber una baja probabilidad de contagio en un vuelo: así, en marzo, se observó que tras 4 horas de vuelo hubo pocos contagios (solo 2) por parte de un grupo de turistas alemanes que ya habían contraído el virus, sin usar medidas de protección (ver noticia), y otro vuelo de China a Canadá, con un pasajero sintomático, no causo contagios conocidos (ver artículo). Además, un dato que habría que tener en cuenta es que los aviones cuentan con una constante renovación del aire y filtros HEPA, lo que reduciría sin duda el riesgo de contagio por aerosoles. No obstante, habría que tener cuidado con estas noticias, ya que se ha observado que no todos los contagiados presentan la misma capacidad de transmisión del virus, y que situaciones parecidas pueden no tener el mismo resultado. Así, también existe un estudio que documenta la transmisión del virus en un vuelo nacional de mediana duración dentro de Australia: se detectaron once pasajeros con PCR positiva y con inicio de síntomas entre los 2 y 14 días posteriores al vuelo, y en ese mismo vuelo, otros nueve pasajeros distintos habían estado en un crucero donde había estallado un brote. Se comprobó, tras secuenciar los genomas de los casos, que tenían relación los genomas de al menos 8 de los pasajeros infectados en el vuelo con los del crucero (los otros 3 posiblemente también), y que además, ese genoma del virus no se había identificado previamente en Australia (ver estudio). En el siguiente artículo de Los Ángeles Times puedes ver las conclusiones tras un estudio de unos investigadores, que determinaban que era relativamente seguro viajar en avión, aunque los epidemiólogos rebatían en parte sus conclusiones por no modelar ciertas situaciones de un vuelo real (ver artículo).
• En el caso de los trenes, un estudio de la Universidad de Southampton (Reino Unido) cifra la posibilidad de contagio media en un 0'32%, en vagones en los que solo haya un contagiado, siendo más vulnerables los viajeros que se encuentran en asientos adyacentes, con un promedio del 3'5% de posibilidades de contagio. También es importante el tiempo de exposición, pues por cada hora de viaje, la probabilidad en promedio aumentaba un 0'15%, y en asientos contiguos, un 1'3% más cada hora (ver artículo).
• En el caso de autobuses, un estudio en China demostró que había hasta 42 veces más riesgo de contagio en aquellos en los que el aire no era renovado en su interior, al utilizar el botón de recirculación del aire en el trayecto, lo que impide que se renueve el aire del interior del autobús con aire del exterior. Este estudio parece bastante esclarecedor, pues sugiere no solo que el virus se puede transmitir por el aire a distancias mayores de 2 metros en entornos cerrados, sino que además, confirma que la transmisión por asintomáticos existe, ya que el contagiador no tenía síntomas ni tos en el momento del viaje. Es por tanto fundamental forzar que se renueve el aire del interior, evitando la recirculación del aire interno (ver estudio).

Fuente: El País

• En el caso de vehículos (taxi, coche compartido), el riesgo se reduce significativamente con el uso de mascarillas por parte de todos los ocupantes, y abriendo al menos dos ventanillas parcialmente durante el desplazamiento. El tiempo de exposición también es importante, ya que los viajes más largos comportarán un mayor riesgo de contagio. Al abrir ventanillas, la ventilación será mayor con la velocidad, por lo que habrá más riesgo si hay más tráfico. Además, los vehículos suelen renovar el aire del habitáculo a menos que se use el botón de recirculación del aire (que debe ser evitado en estas situaciones), pero no incluyen filtros adecuados excepto algún vehículo de muy alta gama. Se han hecho algunos estudios en coches, para comprobar el riesgo de tener activado el botón de recirculación del aire. En la siguiente imagen puedes ver una comparativa de medición de dióxido de carbono en dos taxis, con el botón de recirculación encendido, en el que viajaban dos personas incluido el taxista, y donde el taxi 2 era más pequeño (y por tanto, había menos volumen de aire). En ambos casos se disparaba la medición de dióxido de carbono por encima de lo máximo recomendado (800 ppm) durante trayectos no muy largos, haciendo el gráfico en el segundo meseta en el valor máximo que alcanzaba el medidor, por lo que el valor real seguramente fuera más alto.

Otro ejemplo puedes verlo aquí; en un coche con varias personas sin mascarilla, al pulsar la recirculación de aire, se disparó el nivel de dióxido de carbono a más de 2000 ppm. Al quitar el botón de recirculación, con los cambios de aire que hace el vehículo, bajó por debajo de los 800 ppm, y al abrir las ventanas un poco, bajó a 500 ppm.

En diciembre se publicó un estudio en Science Advances sobre la posible transmisión en vehículos (ver estudio), dado que la cabina de un automóvil de pasajeros representa una de esas situaciones con un riesgo elevado de transmisión de patógenos, en el que se presentaban los resultados de simulaciones numéricas para evaluar cómo el microclima en la cabina de un automóvil puede propagar especies patógenas entre los ocupantes, para una variedad de configuraciones de ventanas abiertas y cerradas. Señala el estudio que para evaluar estos riesgos, es fundamental comprender los complejos patrones de flujo de aire que existen dentro de la cabina de pasajeros de un automóvil y, además, cuantificar el aire que podría intercambiarse entre un conductor y un pasajero, pero que las investigaciones publicadas sobre el flujo de aire detallado dentro de la cabina de pasajeros de un automóvil hasta la fecha eran sorprendentemente escasas. Se realizaron simulaciones para los seis escenarios que se pueden ver en la siguiente imagen, tomando como vehículo de referencia un Toyota Prius, de modo que una de ellos era con todas las ventanas cerradas, otro escenario con todo abierto, y escenarios intermedios que incluían varias ventanas abiertas, a una velocidad de 80 km/h. La simulación incluía un conductor (volante a la izquierda) y un pasajero detrás en el lado opuesto (derecha).

 

Como era de esperar, la configuración con todas las ventanas abiertas (Configuración 6) tenía la tasa de intercambio de aire por hora (ACH) más alta, aproximadamente 250, mientras que el escenario de tener todas las ventanas cerradas (Configuración 1) tenía el ACH más bajo, 62. Sin embargo, un hallazgo sorprendente fue que el ACH para la configuración con ventanas abiertas junto al conductor y al pasajero (Configuración 2) era de solo 89, un poco más alto que la configuración con todas las ventanas cerradas, lo que sugiere que el espacio abarcado por los cuerpos de los ocupantes del vehículo, al estar en la trayectoria de la apertura de ventanas, dificultan el intercambio de aire. Las tres configuraciones restantes (configuraciones 3 a 5) con dos o tres ventanas abiertas muestran todas una eficacia relativamente alta de aproximadamente 150 ACH. La razón de estas diferencias se remonta a los patrones generales de la línea de corriente y las distribuciones de presión que impulsan el flujo de la cabina: un espacio bien ventilado requiere la disponibilidad de una entrada y una salida, y un gradiente de presión favorable entre las dos, por lo que una vez que se establece una ruta de ventilación cruzada (como en la Configuración 3), abrir una tercera ventana tiene poco efecto en el ACH.

El papel de la velocidad del automóvil no se puede ignorar al abordar el transporte entre los ocupantes del vehículo. Si bien los patrones de flujo de aire serán en gran medida insensibles a la velocidad con la que se conduce el automóvil, es esperable que los cambios de aire por hora (ACH) dependan linealmente de la velocidad del automóvil, y en consecuencia, cuanto más lenta sea la velocidad del automóvil, menor será el ACH y, por lo tanto, cuanto mayor sea la posibilidad de infección. 

En la siguiente simulación realizada con el superordenador Fugaku, en Japón, puedes ver cómo se pueden expandir los aerosoles (en azul) en el interior de un avión o un vehículo.

  

 

En edificios, se documentó una posible transmisión aérea a través de conductos de aire de un edificio: tras una serie de infecciones, se realizaron pruebas a 437 residentes de un edificio, encontrándose 10 casos que vivían en pisos diferentes, pero "conectados" a través de dos líneas verticales de conductos de ventilación en los baños.

 

Según cómo estaban implementados esos conductos de ventilación, no había un bloqueo físico para el aire que ingresa a la habitación desde el conducto de aire, por lo que el aire podría haberse estado propagando desde unos pisos a otros (ver estudio).

 

 

Otro lugar complicado son los ascensores. Un estudio revisado en ascensores de hospital concluyó que los aerosoles pueden persistir entre 12 y 18 minutos en el interior de un ascensor, con un funcionamiento normal, por lo que sería recomendable una ventilación mecánica adicional (ver estudio).

 

La concentración del virus en aerosoles en espacios interiores dependería de la tasa de emisión (es decir, la cantidad de virus que pudieran emitir los posibles contagiados en un entorno cerrado determinado), la ventilación, el volumen del espacio interior, la mezcla en ese volumen, la deposición o no en las superficies y otros posibles elementos que pudiera haber (por ejemplo, filtros de partículas). Al estar presente en un aerosol, el virus se expandiría de manera parecida a como lo hace un gas, es decir, se expandiría en todo el volumen del espacio cerrado que lo contuviera. A mayor cantidad de viriones en el ambiente, mayor probabilidad de contagio, y además, con más carga viral. Esta probabilidad aumentaría cuantos más infectados hubiera en ese espacio cerrado oi cuanto más tiempo los infectados permanecieran en el entorno cerrado (porque se emitirían más partículas contagiosas), cuanto menor fuera el espacio (en volumen) del entorno, o cuanto menos ventilación hubiera. Y una persona no contagiada podría adquirir mayor carga viral cuanto mayor fuera el tiempo de exposición a esos aerosoles, es decir, cuanto más tiempo permaneciera en ese entorno cerrado sin ventilación, pudiendo esto agravar el cuadro clínico.

 

Representación del riesgo de transmisión por aerosoles

 

Modelado 3D de cómo la tos puede expandir un aerosol con virus. Fuente: The Telegraph

 

Por tanto, en un entorno cerrado sin ventilación, estas microgotículas, que podrían contener copias del virus, se quedarían flotando durante bastantes minutos. En ese caso, abrir ventanas para ventilar el ambiente podría ser una medida efectiva, puesto que el aire en circulación arrastraría esas microgotículas. Puedes ver un video bastante gráfico haciendo clic aquí. También habría que tener cuidado con la recirculación del aire que realizan elementos como ventiladores y aparatos de aire acondicionado. Estos últimos enfrían el aire ambiental, pero no lo regeneran, ni disponen de filtros adecuados para capturar virus u otros agentes patógenos. Ambos elementos además generan corrientes de aire que pueden modificar la circulación de las partículas víricas infecciosas presentes en los aerosoles de la estancia, por lo que podrían favorecer la propagación del virus entre las personas que se encuentren dentro del flujo de aire generado.

Un estudio publicado el 29 de mayo en la revista Nature, encontró que el virus se encontraba, además de en superficies, en el aire de habitaciones de hospitales donde había pacientes con la COVID-19 (ver artículo). Otro estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Pennsylvania, también de mayo, indicaba también que el virus podría permanecer en el aire durante al menos 8 minutos después de hablar, y que hablar en un tono alto durante un minuto podría generar al menos 1000 gotículas que contendrían el virus (ver noticia). Incluso se ha observado que al hablar fuerte, gritar o cantar, se expulsan más gotículas y más lejos, lo que podría suponer un riesgo añadido (ver noticia), ya que la emisión de partículas aumenta conforme se sube el volumen de voz (ver artículo). El 4 de agosto, se publicaba un estudio que había encontrado muestras con capacidad infectiva de SARS-CoV-2 en el aire de una habitación de hospital con pacientes de COVID-19, lo que podría ser la evidencia definitiva de la transmisión aérea hasta una distancia de incluso 5 metros, bastante superior a las recomendadas de distanciamiento social (ver estudio).

Además, puede jugar un papel importante que la transmisión sea por gotas de Flügge o por aerosoles. Cuando inhalamos, las gotas de Flügge suelen quedar en las fosas nasales o en la garganta, mientras que los aerosoles podrían llegar también al tracto respiratorio inferior, incluyendo tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. De esta manera, a través de aerosoles, el virus podría entrar directamente a todas las cavidades de los pulmones.

Fuente: Kimberly Prather, Ph.D.

En la siguiente web puedes realizar una simulación de la probabilidad de infección a través de aerosoles en varios ambientes en función del tiempo (metro, autobús, exteriores, habitación mal ventilada, habitación bien ventilada...), combinando varios factores como el uso de mascarillas, la proporción de infectados en la población, el tamaño de la habitación,... Para entrar en ella, haz clic aquí. En ella se puede ver como el principal riesgo está en una reunión de varias personas en espacios interiores pobremente ventilados con personas hablando, ya que viviendo en un área con solo un 0'3% de la población infectada, en una habitación en la que hay 1'5 metros cuadrados por persona (16 pies cuadrados), donde nadie usa mascarillas, tras tres horas, la probabilidad de contagio llega al 80%.

 

En verano de 2020, expertos en aerosoles ya señalaban que en torno al 75% de contagios se podrían estar produciendo a través de esta vía (ver noticia). En conclusión, el riesgo de infección por aerosoles dependería de:

• La dispersión y la dilución: las partículas víricas en el aire se van diluyendo cuanto más lejos están de la fuente de emisión, y cuanto más se mezclan con aire fresco o pasan a través de filtros de aire.
• La dosis y la duración: las probabilidades de infección aumentan con la proximidad a la fuente y el tiempo de exposición a las partículas víricas que haya en el aire.
• El ratio de exhalación: actividades como cantar o gritar incrementan significativamente el número de partículas virales exhaladas por un contagiado.

 

El riesgo de contagio por esta vía por tanto, depende de varios factores; en la siguiente tabla puedes ver un resumen realizado por expertos sobre los mayores riesgos de contagio:

 

Es importante conocer la diferencia entre actividades como respirar, hablar, cantar o hablar fuerte, toser o estornudar:

• La respiración normal, en silencio, podría emitir 20 partículas víricas por minuto
• Al hablar, se podrían emitir unas 200 partículas víricas por minuto como promedio, aunque aumentarían si se habla fuerte, grita o canta
• Al toser o estornudar, se pueden expulsar hasta 200 millones de partículas virales, de las cuales una cantidad suficiente para posibilitar el contagio pueden permanecer en el aire en forma de aerosoles durante horas en entornos con poca ventilación.

 

Un estudio realizado en pacientes de Pekín demostró que los pacientes en etapas tempranas de la infección exhalaban en su aliento millones de copias de ARN vírico por hora, lo que sugiere sin duda que la emisión de este aire exhalado con partículas infecciosas podría jugar un papel fundamental en la transmisión del virus (ver estudio). Del mismo modo, los estudios realizados en autobuses en China demostraron que había hasta 42 veces más riesgo de contagio en aquellos en los que el aire no era renovado en su interior, al utilizar el botón de recirculación del aire en el trayecto, lo que impide que se renueve el aire del interior del autobús con aire del exterior. El hecho de que además los contagios en estos casos se produjeran por toda la distribución del autobús, y no necesariamente en los asientos adyacentes al infectado, sugiere que el contagio se produjo a través de aerosoles (ver estudio).

Otro estudio publicado en julio de 2021 sobre aerosoles exhalados, detectó mayor proporción de copias de ARN del SARS-CoV-2 al cantar (53%), seguido del habla (41%) y la respiración (6%). En general, los aerosoles finos constituyeron el 85% de la carga viral detectada, lo que demostraba que los aerosoles finos producidos al hablar y cantar contienen más copias del SARS-CoV-2 que los aerosoles gruesos y pueden desempeñar un papel importante en la transmisión del SARS-CoV-2. Por tanto, se debe mitigar la exposición a aerosoles finos, especialmente en ambientes interiores donde es probable que ocurra la transmisión aérea del SARS-CoV-2 (ver estudio).

Con respecto al tiempo de exposición necesario para infectarse, no está claro. El CDC americano indica que se requieren 15 minutos de conversación cercana con una persona infectada, pero los expertos en aerosoles creen que esta afirmación es arbitraria porque no existe evidencia que la soporte, y además, puede dar la falsa sensación de seguridad de que una interacción inferior a 15 minutos es segura para prevenir un contagio.

Sobre el tiempo en el que un virus puede permanecer en el aire, hay que tener en cuenta varios factores; primero, dependerá del tamaño de la gotícula o aerosol que lo contiene, así como de las corrientes de aire que haya en la habitación. El virus ha sido encontrado en pequeños aerosoles más pequeños de 1 micrómetro, y estos pueden estar flotando en el aire durante más de 12 horas, aunque también es cierto que estos pequeños aerosoles tienen la capacidad de abandonar un edificio en menos tiempo del que necesitarían para posarse sobre una superficie.

En octubre aparecieron estudios que indican que la humedad también puede jugar un papel importante en la dispersión de los aerosoles, de modo que ambientes más secos podrían contribuir más a su expansión, especialmente en entornos cerrados. Así, una simulación realizada por un supercomputador realizada por Riken y la Universidad japonesa de Kobe, sugiere que el uso de humidificadores podría limitar también las infecciones en espacios cerrados. Una humedad menor del 30% resultaba en una cantidad de aerosoles de más del doble en comparación con humedades del 60% o superiores, según las simulaciones. El estudio también indicaba que las pantallas protectoras no son efectivas como las mascarillas para prevenir la expansión de los aerosoles.

  

 

Los expertos en aerosoles concluyen que la presencia del SARS-CoV-2 es muy probable en aerosoles producidos al hablar por personas asintomáticos, siendo en su mayor parte menores de 10 micras, a diferencia de gotas más grandes que se producen al toser o estornudar. Además, los aerosoles están más concentrados cuanto más cerca se esté de la fuente emisora. Y para reducir el riesgo de contagio por esta vía (nunca existirá el riesgo cero, pero sí podemos contribuir a reducirlo), hay que evitar:

• Espacios llenos de gente
• Proximidad a otras personas
• Mala ventilación del entorno
• Prolongado tiempo de exposición en un entorno potencialmente peligroso
• El no uso de mascarillas, y el mal ajuste facial de las mismas
• En la medida de lo posible, hablar, y sobre todo, hablar fuerte, gritar o cantar
• Ratios elevados de respiración (por ejemplo, ejercicio aeróbico en interiores)

Cuanto más cosas consigamos evitar, menor riesgo de contagio. Sin embargo, y aunque el principal riesgo de contagio por aerosoles se da en espacios cerrados, hay que tener cuidado con los espacios abiertos. Siendo mucho más seguros, pues los virus que se emitan al aire pueden diluirse rápidamente en el aire, no significa que sean seguros al 100%, y de hecho, algunos casos de contagio se han demostrado que han tenido su origen en conversaciones en espacios exteriores. Los lugares al aire libre con mucha gente, especialmente en espacios menos abiertos (por ejemplo, entre dos edificios altos), en condiciones de poco viento y sin sol, serían los más propicios para un contagio al aire libre, ya que habría menos viento que pudiera dispersar las partículas víricas infecciosas, y menos cantidad de luz ultravioleta del sol, que se ha demostrado que puede inactivar el virus. Los casos de transmisión en exteriores se producirían al hablar próximo a otra persona sin mascarillas, principalmente. Esa sería la situación a evitar en espacios exteriores.

Por ello, en restaurantes y bares, es mucho más seguro sentarse al aire libre que en el interior. Aun así, debe haber separación entre mesas, usar mascarilla cuando no se coma/beba si hay más comensales en la mesa, y también cuando se interactúa con el camarero. Además, sería conveniente evitar que el viento pudiera venir desde otra mesa ocupada. Otro aspecto interesante es que parece que se requiere algún tiempo de exposición para poder contagiarse, por lo que cruzarse andando con una persona, en interiores o exteriores, probablemente no sea suficiente como para producirse un contagio, o, al menos, las probabilidades serían muy bajas.

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EEUU admitió el 20 de septiembre que los aerosoles eran una de las vías principales de transmisión, y que podían llegar a más de 6 pies (1'83 metros), recomendando el uso de purificadores en interiores. Misteriosamente, apenas unas horas después, el día 21, se retractaba de esta información. Finalmente, el 5 de octubre reconocía que este tipo de transmisión era una posibilidad real (ver web CDC).

 

Algunos estudios también sugieren que la forma de hablar puede ayudar a propagar más cantidad de aerosoles y gotículas (ver estudio). El peligro podría venir de las consonantes oclusivas, los fonemas que se pronuncian obstruyendo el aire y dejándolo salir después, como por ejemplo sucede con las letras ‘p’ y ‘t’ ya que cada vez que las pronunciamos se produce como una pequeña tos, aumentando el riesgo cuando concatenamos varias de estas consonantes, y pueden provocar un chorro dirigido que puede llegar hasta los dos metros.

Fuente: Clarín

 

Los estudios señalan que por cada gotícula que podemos desprender al hablar, se liberan unos 1.200 aerosoles (ver artículo). Por tanto, si bien hay científicos que señalan que una gotícula es más grande que un aerosol y que por tanto cabrían más virus, la proporción de 1 a 1.200 hace que con seguridad puedan salir más partículas víricas infecciosas en aerosoles que en gotículas.

En el siguiente vídeo puedes ver de manera muy gráfica los riesgos que se corren en entornos cerrados (bar, aula, hogar), y cómo aumentan esos riesgos al hablar, gritar o cantar.

 

Aun así, la hipótesis de transmisión por aerosoles, como vía principal, sigue cuestionada por diversos científicos y por incluso la propia OMS, que argumentan que faltan pruebas experimentales mucho más abrumadoras de las que hay hasta ahora, que en principio deberían ser casos en los que se pruebe que no ha habido otra forma posible de infección, provocando todo ello un acalorado debate durante meses en la comunidad científica. No obstante, sí se admite como posible vía de contagio en general en determinados procedimientos sanitarios, como por ejemplo, en las intubaciones a pacientes contagiados. Algunos científicos no se muestran de acuerdo con la teoría del contagio por aerosoles porque afirman que el R0 es bastante diferente al de los virus que sí se propagan a través de aerosoles, como por ejemplo, el sarampión, que tiene un R0 estimado de 18. Sin embargo, esto podría estar relacionado con el hecho de que algunas personas parecen contagiar poco (lo que podría ser un patrón coherente con las secreciones que caen rápidamente al suelo, es decir, las gotículas), y con el hecho de que algunas pocas personas provocan eventos de superpropagación (lo que podría relacionarse con una transmisión a través de aerosoles que se suspenden en el aire). En estos eventos de superpropagación, además, el R0 podría estimarse en torno a 20 o 25, que son superiores a los del sarampión, y de difícil explicación sin la acepción de la transmisión por aerosoles en opinión de los expertos en esta materia. No obstante, otros defensores de la teoría del contagio aéreo del COVID lo comparan no tanto con el sarampión, sino con la tuberculosis, enfermedad que también se ha demostrado se transmite por vía aérea, y que, al igual que el COVID, tiene los eventos de superpropagación como una manera principal de contagios secundarios, según se constata en un estudio de marzo de 2019, previo a la pandemia (ver estudio). Además, la tuberculosis tiene un R0 entre 1 y 3 (más parecido a los del COVID que los del sarampión en teoría), y también se propaga principalmente por contacto estrecho. Aunque también es cierto que hay científicos a los que no gusta la comparación entre el SARS-CoV-2 y el bacilo de Koch causante de la tuberculosis, pues uno es un virus y otro es un agente bacteriano de mayor tamaño.

También existe debate sobre la transmisión aérea y la transmisión respiratoria en los contagios producidos en cortas distancias. Clásicamente, la transmisión aérea se define como la que se produce a través de pequeñas partículas (aerosoles) que pueden propagarse a través del aire a lo largo del tiempo y distancia. Sin embargo, la transmisión respiratoria, según la OMS, se producen a través de gotículas respiratorias, que tienen un diámetro de 5 a 10 micrómetros (µm), y también a través de núcleos goticulares, cuyo diámetro es inferior a 5 µm, y estos contagios se producen por contacto cercano (a menos de un metro) de una persona con síntomas (por ejemplo, tos o estornudos), debido al riesgo de que las mucosas (boca y nariz) o la conjuntiva (ojos) se expongan a gotículas respiratorias que pueden ser infecciosas. Para los expertos en química ambiental, los contagios por cercanía se producirían también a través de aerosoles y no a través de gotículas inhaladas, pues por cada gotícula se producen mucha más cantidad de aerosoles, que se quedan en suspensión en el aire y no empiezan a caer por gravedad de manera inmediata, contrariamente a lo que señalan otros científicos y a lo que postuló la OMS desde un principio. Si bien es cierto que una gotícula tiene más tamaño y puede contener más cantidad de virus que un aerosol, por cada gotícula podría salir una cantidad importante de aerosoles, por lo que habría que sumar sus cargas. 

 

  

En la siguiente animación puedes ver cómo se puede producir el contagio por aerosoles, gotículas o fómites.

 

En este enlace, puedes descargar una hoja de cálculo en Excel para calcular los riesgos de contagios con aerosoles en espacios interiores, en un trabajo desarrollado en base a la idea de que seis pies de distancia no son una distancia segura en interiores (ver estudio).

A mediados de abril se publicó un estudio (revisado por pares) en el que se dan diez razones (ver estudio). Entre ellas, se citan:

• Los eventos de superpropagación, que pueden ser los principales impulsores de la pandemia, en espacios con mala ventilación.
• Se han documentado contagios entre personas en habitaciones adyacentes en hoteles en cuarentena, pero nunca en presencia de otras personas.
• La transmisión asintomática o presintomática puede representar este un 30 y un 60% de la transmisión, en personas que no tosen y por tanto, difícilmente emiten gotas grandes.
• La transmisión es mayor en interiores que en exteriores y se reduce sustancialmente por la ventilación interior.
• Se han documentado infecciones nosocomiales donde se han tomado precauciones estrictas contra el contacto y las gotas, pero no frente a los aerosoles.
• Se ha detectado SARS-CoV-2 viable en el aire (en experimentos de laboratorio, el SARS-CoV-2 permaneció infeccioso en el aire hasta por 3 h)
• Se ha identificado SARS-CoV-2 en filtros de aire y conductos de edificios en hospitales con pacientes con COVID-19; tales lugares sólo pueden ser alcanzados por aerosoles.
• Los estudios en los que participaron animales enjaulados infectados que se conectaron a animales no infectados enjaulados por separado a través de un conducto de aire han demostrado que la transmisión del SARS-CoV-2 solo puede explicarse adecuadamente mediante aerosoles.
• Ningún estudio ha proporcionado pruebas sólidas o consistentes para refutar la hipótesis de la transmisión aérea del SARS-CoV-2. Algunas personas han evitado la infección por SARS-CoV-2 cuando han compartido aire con personas infectadas, pero esta situación podría explicarse por una combinación de factores, incluida la variación en la cantidad de diseminación viral entre individuos infecciosos en varios órdenes de magnitud y diferentes condiciones ambientales. (especialmente ventilación) condiciones. La variación individual y ambiental significa que una minoría de los casos primarios (en particular, las personas que excretan altos niveles de virus en ambientes cerrados, abarrotados y con mala ventilación) representan la mayoría de las infecciones secundarias, lo que está respaldado por datos de rastreo de contactos de alta calidad de varios países. La amplia variación en la carga viral respiratoria del SARS-CoV-2 contrarresta los argumentos de que el SARS-CoV-2 no puede transmitirse por el aire porque el virus tiene un R0 más bajo que el sarampión (estimado en alrededor de 15), especialmente porque R0 , que es un promedio, no tiene en cuenta el hecho de que solo una minoría de individuos infecciosos excreta grandes cantidades de virus.
• Hay evidencia limitada para apoyar otras vías de transmisión dominantes, es decir, gotitas respiratorias o fómites.
   

 

 

La OMS finalmente accedió a reconocer la importancia de la transmisión por aerosoles a finales de abril de 2021, admitiendo que es una vía importante de transmisión no solo en determinadas condiciones.

 

 

 

d) Fómites aerosolizados a través del polvo: esto sería una combinación de las dos vías anteriores. Superficies contaminadas que contengan virus, pueden ser manipuladas y esos virus presentes en su superficie podrían aerosolizarse, agarrándose a una mota de polvo, e infectar a través del aire. Investigadores demostraron que un pañuelo de papel con restos de gripe A se arruga, el virus puede viajar en aerosoles conservando su capacidad infectiva, de modo que la gripe transmitida por el aire no necesariamente sería emitida directamente desde el tracto respiratorio, sino que saldría emitida desde un fómite que se aerosoliza (ver estudio). En el caso del SARS-CoV-2, Un ejemplo podría ser un sanitario al quitarse los equipos de protección, ya que el movimiento de los elementos de protección podrían aerosolizar el virus. Por ello, a nivel individual, debería también extremarse el cuidado al manipular objetos posiblemente contaminados, como podría ser la ropa de calle o las propias mascarillas cuando se llega del exterior.

e) Saliva: dado que el virus está en la saliva (de hecho, se toman muestras de saliva para hacer pruebas PCR), hay que tener especial cuidado porque puede ser una importante vía de transmisión; actividades como besarse, compartir vaso o botella, compartir plato para comer (introduciendo cubiertos de varias personas en el mismo), compartir cigarrillo, etc pueden suponer contagios del virus.

f) Lágrimas: otra de las vías de transmisión del virus, no tan conocidas como las anteriores, son las lágrimas. Así lo han confirmado estudios de investigadores italianos (ver noticia).

g) Fecal-oral: científicos chinos han encontrado evidencias sobre la presencia de virus con capacidad infecciosa en heces (ver noticia) y orina (ver noticia), si bien el contagio a través de este elemento biológico puede que sea menos probable. Aún así, no se descarta la transmisión fecal oral. Una revisión de estudios publicada en noviembre, concluía que el SARS-CoV-2 se puede detectar en muestras de heces durante períodos prolongados, con altas cargas virales detectadas incluso después de 3 semanas de enfermedad, pero que solo unos pocos estudios habían demostrado un SARS-CoV-2 viable en muestras de heces, y por tanto, el papel de la diseminación fecal en la transmisión viral sigue sin estar claro (ver estudio). Se recomienda tirar de la cadena de los WC con la tapa bajada, pues se podrían generar bioaerosoles que quedaran suspendidos en el aire, que podrían tener virus con capacidad infecciosa dada su posible presencia en heces y orina (ver noticia). Pero esto podría ser incluso un problema en un mismo bloque de edificios. De hecho, investigadores chinos descubrieron que los aerosoles generados por la descarga de un inodoro en el piso 15 de un edificio, donde vivía un paciente enfermo, se encontraban también en un domicilio del piso 16, que estaba deshabitado, y también llegaron a los pisos 25 y 27, donde dos personas resultaron infectadas. Podría ser como consecuencia de los sifones en forma de U de los inodoros; estos tienen agua para detener los malos olores y vapores, pero si se vacían, podrían dar vía libre a la entrada de gases, incluyendo aerosoles con virus. Por todo ello se recomiendan extractores de aire en los baños y que los inodoros siempre estén con agua (ver noticia). 

También se ha encontrado el virus en otros elementos como en semen (ver noticia), pero aún no hay evidencia de que puedan existir contagios a través de estas vías.

Otra posibilidad que cogió fuerza durante el verano es la transmisión a través de la comida. De hecho, China detectó el virus en salmón importado de Europa (ver noticia) y en alitas de pollo importadas de Brasil (ver noticia). En estos casos concretos, los virus quedarían inactivos al cocinar estos productos, pero podría producirse contagio a través de su manipulación si no se mantiene una correcta higiene de manos.

Se desconocen por ahora, otras posibles vías de contagio, como podrían ser vectores de transmisión. Por ejemplo, es sabido que determinados mosquitos pueden transmitir virus cono el zika, el dengue o el chikungunya, pero por ahora la probabilidad de que puedan transmitir el SARS-CoV-2 se considera prácticamente nula (ver noticia). En principio, sí que parecería seguro que no se transmite por la sangre. De hecho, se siguió el caso de un paciente con anemia en Corea del Sur, al que se le trasfundió sangre, y una vez transfundido, se supo que el donante había dado positivo por SARS-CoV-2. Al receptor de dicha transfusión se le practicaron varias pruebas para ver si había contraído el virus durante los días siguientes, y todas resultaron negativas (ver estudio).

Es importante tener en cuenta que cualquier persona puede ser contagiador, puesto que los pacientes presintomáticos o asintomáticos también contaminan su entorno (ver noticia). El hallazgo de que los pacientes asintomáticos son capaces de transmitir la enfermedad se concluyó tras un estudio de un contagio en Alemania a finales de enero, pero durante un tiempo, no se tuvo en cuenta, lo que facilitó la propagación del virus durante las semanas siguientes al hallazgo (ver noticia). Por ello, es muy importante que, aunque no mostremos síntomas, todos tomemos las adecuadas medidas de protección, porque todos podríamos ser potenciales contagiadores.

La importancia de cada vía de transmisión es motivo de controversia actualmente en la comunidad científica. El Centro de Control de Enfermedades (CDC) y la OMS admiten como vías dominante las gotículas de Flügge. Sin embargo, mientras que la OMS cree que también es dominante la transmisión a través de fómites, el CDC indica que sería posible, pero menos importante. Y mientras que la CDC y la OMS dicen que la transmisión por aerosoles es menos importante, muchos científicos y expertos en aerosoles creen que es la vía dominante de transmisión, estimando que hasta el 75% de los contagios podrían suceder a través de aerosoles, o al menos, tan importante como las otras dos, basándose en evidencias.

Puedes calcular el riesgo de contagio (%) utilizando simuladores como MICROCOVID (ir al simulador), estableciendo parámetros como el país y región en la que te encuentras, el número de personas con el que tendrás contacto y sus características, el uso de mascarillas, la actividad, etc.

Las posibilidades de contagio dependerán de una serie de factores; la viróloga Muge Cevik sugiere que es una combinación del entorno (espacios abiertos/cerrados, ventilación, etc), del patrón de contacto que tenga la persona con un infectado (frecuencia de contactos, duración, actividad, etc), de factores socioeconómicos (pobreza, inseguridad laboral, etc) y de factores propios de la persona que puede contagiarse (edad, sistema inmunológico, etc).

 

Otro aspecto importante es el tiempo que se necesita para contagiarse. En un principio, se hablaba de una exposición de unos 15 minutos con un contagiado, con proximidad. El estudio de contactos estrechos se empezó realizando cuando una persona sana coincidía con un contagiado durante 15 minutos a menos de 6 pies o 2 metros. Sin embargo, en octubre se supo de casos que podrían indicar que el tiempo de exposición podría no tener que ser prolongado, sino que valdría con varias exposiciones de tiempo más reducido, o incluso, que podría ser mucho menor. En Nueva Zelanda se informó de que una persona se había infectado tras un contacto de solo 3 minutos con un positivo (ver noticia). Y esa misma semana, el CDC de los EEUU redefinía el término contacto estrecho, tras comprobarse que un trabajador de una prisión en Vermont se había contagiado (llevando siempre mascarilla), tras varios contactos de poco tiempo en el mismo día con presos contagiados que algunas veces llevaban mascarilla pero otras no (ver noticia). No obstante, hay que ser consciente que la transmisión por fómites no requiere contacto con un contagiado, y que tampoco podría ser necesario en caso de transmisión por aerosoles, ya que si una persona sana entra a un entorno cerrado donde un contagiado ha estado exhalando previamente partículas con virus que se pueden acumular por mala ventilación, es susceptible de contagiarse.

 

Lo que sí parece importante es que un importante papel en la transmisión del virus lo juegan tanto los mencionados eventos de superpropagación (generalmente en espacios cerrados) y la transmisión en el hogar. A falta de confirmación de la principal vía de transmisión (muchos piensan que los aerosoles, otros que gotículas), estos eventos están haciendo que la pandemia se acelere. Para entender cómo funcionan de manera muy visual, podemos ver este ejemplo con una gran infografía publicado en Science (ver artículo). A finales de febrero, la compañía farmacéutica Biogen celebró una congreso en Boston, cuando los contagios en todos los Estados Unidos se cifraban en menos de 20 casos. Uno de los 200 asistentes estaba contagiado.

Este contagiado acabó suponiendo la aparición de 97 casos entre los asistentes al congreso o sus familiares o personas con las que tienen relación frecuente.

Como se ha dicho antes, en los eventos de superpropagación, parece que un porcentaje muy pequeño de la población es la responsable de la mayor parte de contagios secundarios. En un estudio realizado en la India, publicado en Science, se concluyó que el 8% de las personas infectadas causaron el 60% de los casos secundarios, y un 70% no transmitió el virus (ver noticia). Ya en abril había otros estudios en los que se decía que un 10% podían infectar al 80% de casos secundarios.

 

En cuanto a la transmisión en los hogares, existen estudios que sugieren que la transmisión dentro de los mismos es alta, ocurre rápidamente, y puede darse tanto en niños como en adultos. Es por ello que medidas rápidas como autoaislamiento en el hogar de una persona que sospeche que está contagiada (antes de resultado de una prueba), la cuarentena de contactos domésticos que hayan podido tener contacto con un positivo, y el uso de mascarillas en el hogar, puede reducir la transmisión, además de otras medidas como la ventilación, la higiene permanente de manos o la filtración de aire. En octubre, el CDC publicó los resultados de un estudio, según el cual la tasa de infección secundaria en el hogar rondaba el 53%, es decir, algo más de la mitad de convivientes con infectados pudo contagiarse en el hogar, lo cual demuestra que es un entorno de alto riesgo de contagio (ver artículo del CDC).

Con respecto a las vías de transmisión, debe tenerse en cuenta también que el contagio puede producirse no solo a partir de un humano contagiado. Los experimentos con animales han demostrado que animales tales como primates, gatos, hurones, hamsters, perros, conejos, visones, o murciélagos pueden infectarse con el SARS-CoV-2. Un estudio publicado en Nature en noviembre, basado en una investigación en profundidad utilizando la secuenciación del genoma completo de los brotes en 16 granjas de visones y los humanos que viven o trabajan en estas granjas, concluía que, a pesar de la bioseguridad mejorada, la vigilancia de alerta temprana y la eliminación inmediata de las granjas infectadas, la transmisión se produjo entre granjas de visones en tres grandes grupos de transmisión con modos de transmisión desconocidos. El sesenta y ocho por ciento (68%) de los residentes de la granja de visones evaluadas, los empleados y/o contactos de los mismos, tenían evidencia de infección por SARS-CoV-2. Cuando se estudiaron los genomas completos, estas personas estaban infectadas con cepas análogas a las que se encontraron en visones, lo que proporciona evidencia de transmisión de animal a humano del SARS-CoV-2 dentro de las granjas de visones (ver estudio). El caso de los visones reviste especial interés puesto que son animales que pueden fugarse de las granjas (se cree que uno fugado en Dinamarca tenía el virus), e infectar a animales salvajes, generando así un reservorio permanente de SARS-CoV-2 a partir del cual podrían reintroducirse en el futuro nuevas variantes del virus en los humanos (ver noticia). Además, investigadores franceses detectaron una seroprevalencia muy alta frente al SARS-CoV-2 en animales domésticos como perros, y sobre todo en gatos, de familias en las que al menos un miembro fue diagnosticado con la enfermedad (ver estudio).

También es importante tener en cuenta el papel que pueden jugar las vías de transmisión en la gravedad de la infección. Un estudio sugiere que la gravedad de la enfermedad podría depender de la vía de contagio. Se hizo un experimento con hámsteres sirios, susceptibles a la infección por SARS-CoV-2, a través de exposición intranasal, aerosol y fómites. Las diferentes vías de exposición se presentaron con distintas manifestaciones de la enfermedad. La inoculación intranasal y en aerosol causó una patología respiratoria más grave, mayores cargas de virus y una mayor pérdida de peso. La exposición a los fómites condujo a una manifestación de la enfermedad más leve. La transmisión aérea era más eficiente que la transmisión vía fómite y dependía de la dirección del flujo de aire (ver estudio)

Este estudio podría en cierta manera venir a confirmar que los aerosoles más pequeños que tienen capacidad de llegar directamente a los alveolos pulmonares, serían responsables de una peor evolución de la enfermedad. Al atacar directamente las células de los alveolos, pueden provocar edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, e incluso inducir una respuesta inmune hiperactiva de neutrófilos y citocinas. 

 

 

 

 

  

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